17. 9. 2014 Preexpoziční profylaxe - Schůzka nevládních odborníků o prevenci HIV mezi muži majícím sex s muži
V Berlíně 5.-7.9. 2014 pořádala Deutsche AIDS-Hilfe tradiční (již sedmou) schůzku nevládních odborníků působících v HIV prevenci pro komunitu mužů majících sex s muži (MSM). Zúčastnilo se jí přibližně 25 účastníků z Německa, Rakouska, Dánska, Holandska, Belgie, Francie, Španělska, Portugalska, České republiky, Polska, Maďarska, Běloruska, Ruska. Jeden účastník s rumunským občanstvím (který je zároveň členem rady MSMGF, tedy celosvětového sdružení pro prevenci u MSM, za Evropu), reprezentoval nadnárodní sdružení z Estonska.
Preexpoziční profylaxe
Podobným tématem je samozřejmě dostupnost postexpoziční profylaxe (dostupností nerozumíme jen technickou dostupnost, ale i to, zda si ji lidé mohou prakticky dovolit, tedy že je zdarma nebo za neomezující poplatek). V Polsku (na rozdíl od Maďarska a Česka) není bezplatná ani terapie jako prevence u HIV serodiskordantního páru (jeden HIV+, druhý HIV minus) pro pozitivního partnera, pokud je jeho imunita v relativně dobrém stavu.
V této souvislosti se jeví pro naši společnost jako poněkud nadbytečná a akademická diskuse o dostupnosti preexpoziční profylaxi (PrEP). I když PrEP v poslední době patří mezi WHO doporučovaná preventivní opatření pro MSM komunitu. V roce 2017 končí patentová ochrana pro firmu vyrábějící Truvadu (tenofovir a emtricitabine), používaný při PrEP. Aktuální cena 30 tbl. balení se pohybuje kolem 800 US dolarů. Pokud by generika pocházela jen z osvědčených evropských firem, tak lze očekávat snížení ceny jen o 30%. Případný vstup producentů generik z rozvojových zemí (které zatím mají výjimku jen pro produkci v jejich regionu) by znamenal pokles ceny až na několik set dolarů na roční PrEP.
Úvodní referát k tématu PrEP přednesl Ulrich Marcus z Kochova Institutu. Uvedl, že přes prokázaný a zřetelný efekt Truvady proti placebu nebyly výsledky tak dobré, jak se čekalo. Hlavním problémem byla nízká adherence (nepravidelnosti v užívání). Proto se odborníci soustředili na stanovení nejnižší účinné dávky a na studium kratších režimů. Dostatečnou prevenci poskytly i 4 tablety Truvady týdně a slibné jsou efekty užití 4 tablet během kratšího víkendového dobrodružství, tzv. on demand.
Truvada je při PrEP dobře snášena. Jen u menší části došlo ke zhoršení ledvinných funkcí. Je třeba respektovat, že by ji neměli užívat lidé s chronickou hepatitidou typu B, protože vysazení by mohlo vést k její aktivaci. Přesto nejčastější obavou v postojích MSM jsou vedlejší účinky (polovina dotázaných).
Před nasazením PrEP se doporučuje vyšetřit HIV PCR, aby se odhalila pokud možno čerstvá nákaza, u níž by mohlo nepravidelné užití PrEP vést k rychlému rozvoji resistence. Během roku 2012 a první poloviny roku 2013 byla v USA podána PrEP jen 2317 pacientům, z toho rovným dílem byly zastoupeny ženy a MSM. To odpovídá asi 50 pacientům v ČR. Úhrada PrEP závisí v USA na typu pojištění, ta levnější (např. Medicaid) ji nehradí.
Případná selhání PrEP jdou na vrub špatné adherence, ale korelují i s četností receptivního nechráněného análního sexu a s čerstvou nákazou syfilidou.
Větší zájem o poskytnutí PrEP mají reálně lidé s rizikovějším sexuálním chováním. V Německu 82% lidí z gay komunity nevědělo nic o PrEP, což zní vzhledem k dostupnosti informací pro jejich komunitu překvapivě (v Berlíně tři tištěné časopisy zdarma) a odráží to asi menší zájem lidí o HIV prevenci. Po vysvětlení, o co jde, tak 22% respondentů uvedlo, že by mělo o PrEP možná zájem. Většina dotázaných si nemyslí, že používání PrEP by u nich vedlo ke sníženému užívání kondomu. Mezi pozitiva nasazení PrEP jsou uváděny pravidelné lékařské kontroly, které umožní podporu dalších preventivních opatření a včasnou diagnostiku a léčbu ostatních sexuálně přenosných chorob u těch rizikovějších členů komunity. Tito lidé navíc mohou působit díky lepšímu přístupu k prevenci jako zdravotní ambasadoři pro gay komunitu.
Od PrEP lze spíše očekávat, že rozšíří spektrum preventivních opatření než podstatný celospolečenský preventivní efekt. Množství potenciálních uživatelů bude limitováno na ty rizikovější osoby. Na druhou stranu Dirk Sander uvedl, že kondom je sice levnější, ale nenamlouvejme si, že nemá časté vedlejší efekty, protože u mnoha lidí snižuje prožitek ze sexu, ruší spontánnost.
Filmový dokumentarista a účastník melbournské konference Nick Fäustel uvedl, že když nepoužijete kondom, tak preventivní efekt je nulový, zatímco když vynecháte Truvadu, tak přece jen nějaký efekt tu je. PrEP také umožňuje při porovnání s léčbou jako prevence nespoléhat na partnera, který nemusí být vždy jen jeden.
Zajímavou obavu vyjádřil Bělorus Jermochin, který uvedl, že PrEP by mohla vytvořit v jejich státních institucích pocit, že její širší nasazení, medicinalizace a institucionalizace prevence povede k lepší kontrole nad gay komunitou a umožní potlačit politicky málo příjemný občanský sektor. Holandský reprezentant upozornil, že terapeuti jsou zahlceni péčí o HIV pozitivní a nebudou mít čas věnovat dostatečnou pozornost pacientům s PrEP. Dále připomněl ne příliš dobré zkušenosti s přijetím vakcíny proti HPV v Holandsku, která je řadou lidí odmítána.
Přes doporučení WHO není prý stále indikace k PrEP zařazena mezi oficiální použití Truvady výrobcem (tzv. indikace v SPC, na webových stránkách však uvedena je). Kromě postojů gay komunity je třeba i zmapovat postoje lékařské veřejnosti. Belgický zástupce uvedl, že v jeho zemi byl schválen pro příští rok pilotní projekt PrEP, který by měl hlavně být zaměřen na osoby, které opakovaně (několikrát ročně) žádají o nasazení postexpoziční profalyxe. Naopak je třeba umět odmítnout neindikované zájemce s AIDS fobií (což není jednoduché).
MUDr. Ivo Procházka, CSc.
