25. 6. 2015 Fear no more aneb Konec strachu

Ve dnech 22.-24.6.2015 se v chladném a často deštivém Bruselu uskutečnil meeting věnovaný preexpoziční profylaxi (PrEP) u gay mužů v Evropě, kterého se zúčastnilo přes dvacet HIV aktivistů převážně ze západní Evropy. Zatímco CDC v USA již preventivní užití Truvady schválilo, tak evropská agentura EMA váhá, přestože obě významnější evropské studie (Proud, Ipergay) již prokázaly pozitivní efekt v prevenci HIV.

Meeting se zaměřil především na připravenost komunit a společnosti, na možné benefity a problémy, které zavedení přináší. Jen okrajově se zabýval biomedicínskými aspekty. Jednoznačně nejdále v diskusích o PrEP pokročily Británie a Francie, které se podílejí na zmíněných evropských studiích. Naopak váhavý postoj má Německo, které to vysvětluje především nízkou HIV incidencí (ta je vzhledem k počtu obyvatel srovnatelná nebo jen o málo vyšší než v naší zemi). Překvapivě první evropskou zemí, která bude PrEP svým obyvatelům bezplatně poskytovat, by mohlo být Slovinsko. I to má již vlastní, byť malou studii, a zpracované guideliny včetně informovaného souhlasu.

Mikkelsen (DK, UNAIDS) v úvodním slovu hovořil především o dilematech, která mohou zavádění PrEP podpořit, ale i limitovat. Obava z HIV neznamená jen strach z přenosu (vlastní nákazy či přenosu na partnera), ale i strach ze stigmatizace a sociální izolace, které dnes představují hlavní problém HIV. Ve společnosti existují časté obavy, že PrEP povede ke zvýšení rizikovosti chování, ale ty připomínají obdobné postoje k hormonální antikoncepci a nezdá se, že by měly vědecky prověřený základ. Naopak by zavedení metody mohlo znamenat zlepšení přístupu k sexuálnímu zdraví u nejohroženějších jedinců v rámci holistické strategie (častější HIV testování, častější poradenství, cílené vyšetřování na jiné sexuálně přenosné choroby). PrEP také může zvýšit respekt k diverzitě lidského chování, které se oslabuje i v rámci minorit. Připomnělo mi to, jak se v devadesátých letech v amsterdamské gay sauně omlouvali těm, kteří tam nesouloží (tehdejší holandská preventivní strategie zdůrazňovala abstinenci od análního sexu), že nebudou moci využít kondomy zdarma. Hows (UK) upozornil, že život má mnohem více priorit a neměli bychom stavět na piedestal jen zdraví. Dedes (GRE) v reakci na něj upozornil, že lidskoprávní témata se se zdravotními prolínají a nelze je pomíjet. Zástupkyně ILGA-Europe upozornila, že v kategorii mužů majících sex s muži (MSM) nemluvíme jen o gayích, ale i o transgender ženách.

Cairns (UK, NAM) předložil review soudobých odborných poznatků o PrEP z různých studií. V civilizovaných zemích dochází k poklesu užívání kondomů. Zatímco v Austrálii frekvence užití kondomu u gayů při posledním análním styku dosáhla jen 40% (tedy jako v ČR), u MSM z Pobřeží slonoviny to bylo přes 90%. Kdyby se podařilo realizovat kaskádu 90-90-90 (90% lidí ví o své nákaze, 90% z nich je léčeno a z nich 90% má nedetekovatelnou virovou nálož), tak by to snížilo incidenci nových případů nejvýše o 60%. Nasazení léčby HIV pozitivním nemá takový vliv na prevenci, protože k většině HIV přenosů dochází od dosud nediagnostikovaných. Připomněl, že užití léků pro prevenci není novým jevem (antimalarika, hormonální kontracepce, statiny). Pokud je jeden v páru nově zjištěn jako HIV pozitivní a druhý je negativní, tak doporučují nasadit prvnímu léčbu a druhému PrEP souběžně na dobu půl roku, aby se pokrylo období ke spolehlivému poklesu virové nálože. V USA se objevil stigmatizující mediální termín Truvada whores (Truvadové štětky) jako protiklad k těm zodpovědným gayům, kteří používají vždy kondom, nestřídají partnery, atd. Nicméně i k tomuto termínu se někteří uživatelé hlásí a dodávají mu nový, pozitivní význam. Mediální zkratky leckdy nepřispívají k pochopení problému (časopis The Economist referoval o PrEP s titulkem Konec AIDS ?, nebo jiné médium psalo, že gay muži budou muset užívat pravidelně pilulku až do konce života). Problém s přijímáním PrEP v Evropě souvisí i s tím, že evropský systém je založen více na solidaritě a americký spíše na svobodě. Nejsou jasná ani kritéria pro výběr vhodných kandidátů (ve studii Proud to byl ten, kdo měl v posledních 90 dnech nechráněný anální styk, pro Ipergay byli rozhodující nejméně dva partneři s nechráněným stykem během posledního půl roku). Nabízí se i objektivní kritéria, například v minulosti nejméně dvakrát žádal o postexpoziční profylaxi nebo minimálně dvakrát prodělal pohlavní nemoc, nejméně jednou v posledních dvanácti měsících. Existují i důkazy o neformálním užívání PrEP (ostatně poprvé bylo popsáno užití před sex party v sanfranciské komunitě). Klienti si tak uschovávají tablety, které používali při postexpoziční profylaxi. Existuje i riziko reexportu generik z rozvojových zemí. Zatímco cena originální Truvady je 500 Eur měsíčně, tak generikum pašované z Makedonie či Albánie vyjde na 50 Eur. Možná další naději přinese ukončení patentu pro Gilead (2017?), případně zaměření výzkumu i na jiná antiretrovirotika. Na závěr byl Cairns osobní a sdělil, že kdyby PrEP existovala před 40 lety, tak on by ji užíval a nemusel se nakazit virem HIV.

Zatímco převažují názory, že PrEP by mohl snížit marginalizaci HIV pozitivních v rámci gay komunit, objevují se i opačné postoje. Jeden hispánec ze studie iPrex vypověděl, že užívání Truvady mu připomínalo, jakou hrozbou pro něj jsou HIV pozitivní partneři. Také existuje obava, že HIV, které je dnes ze zdravotnického hlediska relativně menším problémem, se zaváděním PrEP znovu démonizuje. Na druhou stranu to zpochybňuje tradovaný názor (spíše mimo gay komunitu), že dnešní gayové se už HIV nebojí. Právě dvojí preventivní zajištění by mělo vést k většímu klidu a sexuálnímu prožitku beze strachu. Přitom snížení úzkosti nelze kvantifikovat a je hodně individuální. Jeden z účastníků sděloval, jak traumatické pro něj bylo, když se ho matka při každé návštěvě vyptávala, jestli když je gay, tak jestli se ještě nenakazil HIV.

I PrEP ale může být stigmatem. Kolik lidí, kteří ho užívají, o tom bude otevřeně hovořit? Nebudou se bát, že budou sami považováni za HIV pozitivní? Širší zavedení PrEP by (snad) mohlo znamenat i další omezení kriminalizace HIV přenosu (nedávno došlo dle Nooriho (ECDC) ke zmírnění ve Švédsku). Jsou obavy z negativních postojů u zdravotníků, zejména homofobních (ten promiskuitní .… si přišel pro další Truvadu). Velké (i když asi ne zcela žádoucí) podpory se PreP dočkal i od producentů bareback porna.

Hayes z Birminghamu (UK) kritizoval, že v jeho městě není zajištěno ani poskytnutí postexpoziční profylaxe o víkendech. Upozornil na možné negativní reakce společnosti, že drahé léky se budou dávat těm promiskuitním gayům, kteří neužívají kondom. Solidarita ve zdravotnictví zahrnuje i individuální přístup podle míry rizika, nikoli, že každý má nárok na vše. Pichon (DK, Checkpoint) připomněl, že v soupeření o finanční zdroje je mocným konkurentem zavádění nové, velmi drahé terapie hepatitidy C. V některých evropských zemích je HIV terapie pozitivním nasazována pozdě (Lotyšsko) nebo je přerušována (Rumunsko). Tam nemůže být realistické uvažovat o rozšíření PrEP.

Feustel (D) konstatoval, že Německo je 1-2 roky pozadu za Francií a Británií. Upozornil, že na zavedení preexpoziční profylaxe až na výjimky (AIDS-Hilfe ?) není připravený zdravotnický sektor. Při zavádění PrEP je třeba získat podporu HIV specialistů, odborníků na veřejné zdraví včetně ministerstva zdravotnictví a nevládních organizací. Je také potřeba výzkumné podpory, která by dokázala odhadnout zájem a informovanost potenciálních uživatelů. Dedes (GRE) uvedl, že současná krize limituje peníze na běžné léky, došlo ke hrozivému zhoršení zdravotního stavu populace a v té době myslet na zavedení preventivního podávání Truvady by bylo bláznovstvím. A to přesto, že Řecko čelí jedné z největších epidemií HIV v Evropě. Navíc by jeho prosazování narazilo na prioritní snahy LGBT organizací o rozšíření manželství na stejnopohlavní páry (případně přijetí registrovaného partnerství), protože nabourává (ne zcela realistické a heteronormativní) představy o konzervativním gay životním stylu. I v rámci gay komunity, je mnoho lidí, kteří se tváří, že gay sex neexistuje nebo jen v monogamním vztahu (ačkoliv svá tvrzení obvykle nepotvrzují, ale to nepřiznají ani sami sobě). Navíc existuje obava, že dojde k posílení předsudků o vyšší promiskuitě gayů.

S hypokritickým přístupem souvisí i problém přiznat si problémy při použití kondomu, které jsou nepochybně mnohem častější, než si z výpovědi svých klientů během předtestového poradenství představujeme. Výhodou PrEP je skutečnost, že na rozdíl od kondomu není vázán přímo na samotný sexuální akt, kdy do hry vstupují emoční faktory.

Ani mezi těmi, kdo mají přístup k informacím, není jednotný postoj. Belli (F) uvedla, že řada jejích HIV negativních kolegů z AIDES, kteří byli vhodnými adepty pro účast ve studii Ipergay, své zařazení odmítli. Dále referovala o podrobnostech této studie, kde se Truvada nasazovala jen „on demand“, před rizikem. To se jeví z pohledu dosažení spolehlivých sérových hladin a zamezení případné resistence poměrně riskantní. Celkem se jednalo o 4 tablety, dvě 2-24 hodin před sexem, a další dvě jednotlivě po 24 a 48 hodinách. Po dvou letech bylo zastaveno placebové rameno studie, protože efekt byl jednoznačný. V další francouzské studii se ptali gayů a jiných osob ve vyšším riziku, zda znají PrEP (kladně odpověděla třetina). Necelá dvacetina souboru (převážně gayů) již měla zkušenost s neformálním užitím Truvady. Na dotaz, zda by chtěli PreP v budoucnu užívat, nejčastěji odpovídali kladně migranti a heterosexuální muži. Také upozornila, že francouzská výzkumná agentura ANRES připravuje k PrEP souhrnnou zprávu.

Při hodnocení spolupráce AIDS a gay nevládních organizací Bagyinszki (H, AIDS Action Europe) upozornil, že gay organizace sice vstupují do HIV prevence a testování, ale když zjistí HIV pozitivitu, tak od klienta „dávají ruce pryč“. Pokud gay organizace chtějí spolupracovat s lesbickými organizacemi nebo z důvodu omezení stigmatu vytěsňují často HIV téma ze své agendy. HIV by ale pak mohlo být součástí širší zdravotní prevence. Dobrou příležitostí k oslovení gay komunit jsou sociální sítě a Pride akce, vhodní kandidáti na PreP se vyskytují v sex klubech, saunách a na holandách. Málo dostupní (a málo rizikoví?) jsou lidé z menších sídel. Jeden z účastníků položil provokativní dotaz, kolik z nás HIV aktivistů se zároveň angažuje v gay hnutí. Zvedlo se jen několik málo rukou….

Větší diskusi si vyžádala i možnost užití PrEP u mladých gayů. Jednoznačně bylo podpořeno předávání informací, ale není jasné, zda jsou vhodnými kandidáty. Není u nich časté střídání náhodných partnerů, ale spíše tzv. konsekutivní monogamie (hledání stálého monogamního partnera), často s nižší percepcí rizika, což pak vede v konečném důsledku k poměrně častým nechráněným stykům. Fahy (IRL) upozornil, že sociální normy tlačí mladé gaye k análnímu sexu (a PrEP by to mohl dále zvýraznit). Když on nemá o anální sex zájem, tak partner často zpochybní jeho gay identitu.

Na závěr byla diskutována i možnost užití PrEP v další klíčové skupině, u migrantů a etnických menšin. Velkým problémem je u nich síla a variabilita náboženských postojů a vztah k tzv. tradiční medicíně. Byl připomenut výrok gambijského prezidenta, který prohlásil, že on osobně pomocí tradiční medicíny vyléčil několik lidí z HIV. Byl také zmíněn problém migrace samotných uživatelů. Co když člověk užívající PrEP bude dlouhodobě pracovně přemístěn do oblasti, kde nebude běžně dostupná?

Předpokládá se, že Evropská AIDS klinická společnost (EACS) zařadí PrEP do svých terapeutických guidelines v říjnu 2015. Byla nastíněna možnost provedení celoevropského projektu. Gudeliny pro PrEP by měla připravit i ECDC, ty by měly definovat kritéria vhodných kandidátů a jejeich další sledování. Také by měly apelovat na evropské vlády, aby zajistily úhradu PrEP z veřejných zdrojů. Byl diskutován dopad prvního kladného vyhlášení nestátního sektoru evropských inciativ HIV Prevention Manifesto, ke kterému došlo v únoru 2015.

Na zakončení se dostavil lord Cashman z britské Sněmovny lordů a Luiz Lourez, ředitel UNAIDS. Oba zdůraznili, že se vytratila vlna společenské mobilizace z 80.-90. let, která nejen zachraňovala životy, ale přispěla i k řadě úspěchů LGBT hnutí v lidskoprávní oblasti. Přitom boj za lidská práva není nikdy dobojován, historie nás učí, že dochází ke zvratům. O konci AIDS dnes mluví vědci, ale komunity gayů a HIV pozitivních spíše mlčí. Lourez připomněl, že důsledky našeho dnešního rozhodnutí neuvidíme hned, ale v horizontu nejdříve pěti let. A byl citován Roger Peabody, že účinnost léčby není ani tolik o léku jako chemické substanci, ale o celém systému péče.

MUDr. Ivo Procházka, CSc.