29. 4. 2018 Pracovní postup pro pre-expoziční profylaxi (PrEP) už i v Česku!
Česká společnost AIDS pomoc, z.s. vítá stanovisko Společnosti infekčního lékařství (SIL) z 8.4.2018, kterým odborná společnost podporuje vydání pracovního postupu pre-expoziční profylaxe (PrEP) jako dalšího nástroje prevence infekce HIV. Podporou zavádění PrEP se Česko vrací mezi země, které vydávají svá doporučení s využitím principů medicíny založené na důkazech, nikoli na individuální zkušenosti nebo subjektivních pocitech.
PrEP není kontraverzním nástrojem prevence. Chemoprofylaxe je standardním protiepidemickým opatřením, které se úspěšně používá v prevenci šíření jiných infekčních onemocnění. Širší zavádění PrEP ve skupině osob v nejvyšším riziku nákazy ve spojení s léčbou HIV a zvýšenou dostupností testování HIV má v zahraničí prokazatelné výsledky a vede k dramatickému snížení incidence HIV infekce.(1) Je zřejmé, že samotný způsob přenosu HIV sexuální cestou není etickým důvodem k zamítnutí PrEP.
Stanovisko výboru SIL se okrajově dotýká i financování PrEP, byť rozhodnutí o způsobu financování PrEP se ji odborně netýká. Je pravda, že vysoká účinnost PrEP v prevenci akvizice HIV sama o sobě ještě nezakládá ekonomickou výhodnost profylaxe. Posouzení, do jaké míry je racionální vynaložit dodatečný náklad na léčbu nebo prevenci, vyžaduje zpracování analýzy efektivnosti nákladů (cost-effectiveness analysis). Analýza přitom nepracuje pouze s přímými náklady na nákup profylaktického přípravku, ale využívá i epidemiologická data (např. míru prevalence HIV v ohnisku nákazy, velikost populace ve vysokém riziku nákazy HIV nebo očekávaný dopad na incidenci). Základním srovnávacím parametrem výsledků přitom není porovnání nákladů na PrEP s náklady (nebo finančními limity) na zdravotní péči u jiných onemocnění, ale srovnání s náklady na léčbu HIV infekce a s úsporami vzniklými odvrácením infekce. Aktuální náklady na léčbu současných 2800 žijících diagnostikovaných HIV pozitivních osob v Česku se blíží ročně 850 mil Kč, náklady jejich celoživotní léčby dosáhnou 35 miliard Kč. Každý další rok, který přinese stejný počet nových diagnóz jako v uplynulých třech letech, znamená dalších 3,5 miliardy Kč, které bude muset stát vynaložit prostřednictvím zdravotního pojištění na léčbu HIV infekce. Představa, že PrEP bude ujídat z balíku peněz zdravotního pojištění, je iluzorní. Nepřítelem veřejných financí není prevence, ale samotná léčba. A zejména ta, která se dala odvrátit rozumnou preventivní politikou státu.(2)
Stejnou optikou je potřeba nahlížet i na finanční spoluúčast klienta při hrazení PrEP. „Významná spoluúčast“ není kritériem, s kterým by se dalo (nebo mělo) pracovat. Úvahy nad případnou finanční spoluúčastí klienta se musí odvíjet od finanční dostupnosti PrEP. Světová zdravotnická organizace definuje dostupnost jako komplex kritérií – dostupnost fyzická (availability), finanční (affordability) a informační (accessibility),(3) přičemž zajištění všech je nezbytné pro účinnou prevenci. Není bez zajímavosti, že v zemích, kde je PrEP již zcela integrována do systému prevence HIV a chápána jako nástroj ochrany veřejného zdraví, je hrazena z veřejných prostředků v plné výši nebo jen se symbolickým příspěvkem uživatele. Důvodem je právě zajištění finanční dostupnosti pro klienta – PrEP se nesmí stát prostředkem prevence pro ty, kteří si ji mohou dovolit, ale pro ty, kteří ji potřebují. Inspirací nám přitom mohou být i státy s prokazatelně nižší ekonomickou výkonností než má Česko, např. Brazílie, která zavedla PrEP zdarma pro osoby ve vysokém riziku nákazy koncem loňského roku (4). PrEP není náklad, PrEP je investice.
Věříme, že vydáním pracovního postupu k PrEP Společností infekčního lékařství zmizela další překážka k úspěšné implementaci PrEP v Česku a vyzýváme Ministerstvo zdravotnictví ČR, aby urychleně připravilo návrh širšího zavedení PrEP v České republice.
Informace o distupnosti PrEP v Česku: www.hiv-prevence.cz/prep
(1) Nwokolo, Nneka et
al, Rapidly declining HIV infection in MSM in central London, The Lancet HIV,
Volume 4, Issue 11, e482 - e483
(2) The Lancet HIV, The costs of
inaction on PrEP, The Lancet HIV, Volume 4, Issue 2, e51
(3) www.who.int/hiv/universalaccess2010/UA_definitions_Dec05.pdf
(4) www.who.int/hiv/mediacentre/news/brazil-prep/en
