24. 2. 2015 Novinky z HC- HIV fronty: S meta(analýzami) se roztrhl pytel!
Množství evidence týkající se hormonální antikoncepce a rizika nakažení HIV narostlo v roce 2015 raketovým tempem. Na začátku ledna publikovala Lauren Ralph a její kolegové metaanalýzu současných údajů získaných pozorováním různých forem antikoncepce a míry nakažení virem HIV u žen.
Její postup v této studii jsme představili v článku na blogu AVACa v příspěvku proRH Reality Check.
Ani ne dva týdny nato se objevila jiná metaanalýza. Tu v PLoS Medicinepublikoval Charles Morrison z FHI 360 a obsahovala příspěvky spektra spoluautorů včetně výzkumníků zúčastněných v plánovaném experimentu ECHO, jenž předkládá přímé srovnání vztahu mezi třemi rozdílnými formami antikoncepce a rizika nakažení HIV.
V podstatě se tato nová studie dá shrnout tak, že poznatky odpovídají dostupným údajům, ačkoliv existují drobné nuance a variace, které vycházejí z rozdílných přístupů a zdrojových dat. Ze zprávy vyplývá, že pilulky orální hormonální antikoncepce nezvyšují riziko HIV u žen. Jejich údaje znovu potvrdily možnost toho, že Depo Provera (DMPA) (Depotní medroxyprogesteron acetát neboli gestagenní dlouhodobě účinná antikoncepce, pozn. překl.) u žen riziko nakažení virem HIV zvyšuje. Ze studie vyplývají tyto poznatky:
Po analýze všech údajů bylo zjištěno, že DMPA souviselo s 50 procentním nárůstem rizika nakažení HIV u žen, které ho užívaly oproti těm, které užívaly kondomy, antikoncepční membrány, sterilizaci, měděné IUD (nitroděložní tělísko) či se nijak nechránily.
DMPA souviselo s nárůstem rizika nakažení u žen o 30 až 40 procent ve srovnání s ženami užívajícími kombinaci orálních antikoncepcí či injekční NET-EN.
A co je nejdůležitější, ve studiích, které měly podle odborníků menší metodické zkreslení, bylo riziko spojené s používáním DMPA nižší - tedy pouze o 20 procent vyšší než u žen používajících kondomy, membrány, sterilizace, měděné IUD nebo u těch, které se nechránily.
Velkou nevýhodou u dat získaných pozorováním je metodické zkreslení. Pozorování se mohou měřit, ale proměnné se nedají kontrolovat a mohou tak zkreslit výsledek (např. důvody, proč si žena si vybírá jeden způsob antikoncepce oproti jinému může samo o sobě ovlivnit míru rizika nákazy HIV).
Toto bylo také jedno z hrstky hodnocení vztahu mezi používáním NET-EN (nižší dávky injekční antikoncepce) a rizikem HIV, přičemž se objevila jen drobná korelace mezi NET-EN a zvýšeným rizikem HIV. Byla ale nižší než u DMPA a nebyla statisticky významná.
Tyto poznatky možná podpoří teorii, že střídavé dávky a formulace DMPA nemusí souviset se zvýšením rizika nákazy HIV.
Pro obhájce, kteří si chtějí na záležitost podívat více z blízka, je v nové studii (Morrison et al) pár věcí, které stojí ve srovnání se studií Ralph et al ze začátku tohoto měsíce za povšimnutí.
Metody a zdroje dat:
Meta-analýza Morrisona et al analyzuje jednotlivé údaje o účastníkovi. Vědci, kteří tuto recenzi vedli, získali přístup k datům pro jednotlivé účastníky z řady studií. Ralph et al hodnotil pouze data studií a celkové závěry. Tímto způsobem jsou údaje z klinických studií prezentovány nejčastěji– jako celkové výsledky napříč všemi účastníky, průměrnými věky a tak dále. Morrison et al, se po dohodě s různými výzkumníky vrátili k původním individuálním datům a ta jedno po druhém znovu analyzoval. (Všechny ženy, které se na původní studii účastnily, daly pro tuto navazující analýzu souhlas, i když tomu tak nebylo u této konkrétní studie.)
Morrison et al do analýzy zahrnuli účastnická data z rozsáhlé studie vaginálních praktik žen. Tato studie nikdy nezveřejnila údaje o vztahu mezi hormonální antikoncepcí a HIV, a proto předtím nebyla zahrnuta do jiných meta-analýz. Mnoho z dalších studií použitých v této analýze bylo rovněž zkoumáno v Ralph et al a v předchozích systematických přehledech. (Rozdíl mezi meta-analýzou a systematickým přehledem je popsán v jednom z našich předchozích blogů.)
Zjištění:
Morrison et al zjistili, že použití DMPA bylo spojeno se zvýšeným rizikem nakažení HIV, ale že jak míra tak statistická významnost tohoto zjištění (např. stupeň jistoty, že nešlo o náhodu) kolísala dle kvality posuzovaných studií. Studie s menším zkreslením prokázaly menší riziko, a naznačily možnost, že související riziko není. Zatímco Ralph et al zjistili, že celkově tu existuje souvislost, ve studiích, které hodnotily ženy z "běžné populace" (nezahrnovaly prostitutky a serodiskordantní páry (s opačnými statusy – jeden z partnerů je HIV pozitivní, zatímco druhý není, pozn. překladatele)) bylo riziko nižší.
Jak Morrison et al, tak Ralph et al zjistili v riziku nakažení HIV průměrný nárůst spojený s užíváním DMPA v rozmezí od 20 do 50 procent v závislosti na tom, jakou podmnožinu dat vzali v úvahu. Tyto výsledky se však musí brát s rezervou. Veškeré závěry k dnešnímu dni byly čerpány z dat získaných pozorováním a jedním ze zjištění bylo, že existuje velká variabilita dat podle toho, jak je studie kvalitní, či jaká část populace je posuzována.
Co to pro nás znamená?
Máme důkazy, ale nemáme jistotu. Morrisona et al, argumentují, že tato data potvrzují to, že potřebujeme náhodný experiment, který by eliminoval zkreslení a objasnil tři metody: DMPA, implantát Jadelle a měděné IUD. AVAC a jeho partneři dále spolupracují na pochopení těchto poznatků, jejich sdělení a prosazení ve výzkumu, vyhláškách a programech, které ženám nabízí rozšířenou možnost informovaného výběru vhodné antikoncepce.
